护理诊断——病例
王学新,男性,大学教师,已婚,1999年3月26日入院。
患者13年前无明显诱因出现多饮、多尿,饮水量由原来的1000ml/日增加到3000ml/日,尿量增多与饮水量相似。主食由原来350g/日增至500g/日,体重下降5kg 。患者两次入人民医院治疗,并进行了胰岛素治疗。患者半年前双眼感不适,视物不清,半月前来医院门诊。查空腹血糖236mg/dl,门诊以“糖尿病”收入院。
既往史:否认结核、肝炎等传染病,否认手术史及外伤史,无高血压、冠心病,无药物过敏史
医疗诊断:糖尿病,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病。
辅助检查:尿糖(+),餐后血糖4.1mmol/dl
目前治疗:糖尿病饮食,胰岛素早32、午4、晚22
身体评估:(略)
病例分析:(按Gordon健康功能型分类)
1 健康感知:
“终身疾病,药物控制,根据感觉服药”
“接受现实,准备接受胰岛素长期治疗“
未自行注射过胰岛素
不了解为什么要学会测尿糖,特别是注射前
2 营养代谢:
饮食:每日三餐,早2两,午2两、晚2.5两。目前中午只能进食1两,食后不感饥饿。
生活习惯:无烟酒嗜好
3 排泄:
大便1次/日。
小便3次/日,量约700ml /次。
4 休息—睡眠:
在家时习惯晚睡晚起,在医院每晚9:30——10:00 pm 上床,想一阵“心事”后入睡,早晨6:00am左右起床,约7h /日。醒后自感精力恢复好,无午睡习惯。
5 活动—运动:
每日可在病房中慢步,不感疲乏。若活动稍长时间约20—40分钟后,可出现轻度心慌,出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛,活动受限,不可做伸、后踢等动作。
6 认知—感知:
视力下降,双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂,经理疗后目前好转,现可观察到新鲜组织。
7 自我概念:
8 角色—关系:家庭关系融合,有一6岁女儿,爱人有固定收入。患者 现已“下海”,无固定收入
9 性—生殖:
10 应对——应激耐受:遇事冷静,善独立思考,情绪稳定乐观。
11 价值—信仰:无特殊信仰。

病例2
王先生行胃大部分切除术后第一天,上腹部有一长10 的伤口。
问诊时,病人主诉“伤口很疼,无法入睡”、“嘴巴干燥,口渴”。病人在与护士交谈中呻吟不止,多次表示自己心情不好,并一再追问护士他是否会死掉。
身体检查:
唾液分泌减少,
呼吸34次/分,
双眼无神,
伤口敷料干燥,伤口无红、肿、热、痛。
无发热。
病人在采访中,始终双眉紧皱,不断打哈欠并伴有叹气。双手放于伤口上,双腿屈曲。目前病人尚未下床活动。
确认及分析资料:
王先生行胃大部分切除术后第一天,上腹有一10 长伤口。
主诉:
1. 伤口很疼,无法入睡
2. 嘴巴干燥,口渴
3. 心情不好,呻吟不已
4. 我是否会死。
身体检查: 5.唾液分泌减少
6吸急促,34次/分
7眼睛无神。
观察:8.锁眉
9打哈欠
10手放于伤口上,双腿屈曲
11尚未下床
12叹气
组织相关线索:将相关线索联合起来
1. 营养交换:2、5
2. 活动运动:6、10、11
3. 休息与睡眠:1、2、7、9
4. 感知与认知:1、3、4、7、8
5. 自我感受与认知:3、4、8、12
形成护理诊断推断:口腔粘膜改变()
身体活动障碍()
睡眠形态紊乱()
疼痛()
无耐力()
验证护理诊断:1.无口腔黏膜改变——破损
2.可做四肢全关节活动
3.主诉伤口很疼,无法入睡
4又主诉对疼痛10分量表,给8分
5手术后第一天,因心情不好,故有此念头
确立护理诊断:1疼痛:
定义特征:1、13、10、4、6、7、
相关因素:1、3、4、
2身体移动障碍
3口腔黏膜改变
4无能为力
2——4需要继续收集资料。